Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*), die Erbringung der folgenden Dienstleistungen (*), bestellt am (*)/erhalten am (*):
_________________________________________ Name des/der Verbraucher(s):
_________________________________________ Anschrift des/der Verbraucher(s)
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__________________________________ Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)